诊断学第七版教材-第58章

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侧，逐渐加压，以患者不痛为限。加压20～30s后计数脉率，正常可减少10～12次／分，
超过12次／分提示副交感（迷走）神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。如压迫后脉率
非但不减慢反而加速，则提示交感神经功能亢进。
二、卧立位试验
　　　　平卧位计数脉率，然后起立站直，再计数脉率。如由卧位到立位脉率增加超过10～
12次／分为交感神经兴奋性增强。由立位到卧位，脉率减慢超过10～12次／分则为迷走神
经兴奋性增强。
三、皮肤划痕试验
　　　　用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后，皮肤先出现白色划痕（血管收
缩）高出皮面，以后变红，属正常反应。如白色划痕持续较久，超过5分钟，提示交感神
经兴奋性增高。如红色划痕迅速出现、持续时间较长、明显增宽甚至隆起，提示副交感神
经兴奋性增高或交感神经麻痹。
四、竖毛反射
　　　　竖毛肌由交感神经支配。将冰块置于患者颈后或腋窝，数秒钟后可见竖毛肌收缩，毛
囊处隆起如鸡皮。根据竖毛反射障碍的部位来判断交感神经功能障碍的范围。
五、发汗试验
　　　　常用碘淀粉法，即以碘1．5g，蓖麻油10．Oral，与95％酒精100ml混合成淡碘酊涂布
于皮肤，干后再敷以淀粉。皮下注射毛果芸香碱10mg，作用于交感神经节后纤维而引起
出汗，出汗处淀粉变蓝色，无汗处皮肤颜色不变，可协助判断交感神经功能障碍的范围。
六、VaISalva动作
　　　　患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作10～15s。计算此期间最长心搏间期与
最短心搏间期的比值，正常人大于或等于1．4，如小于1．4则提示压力感受器功能不灵敏
或其反射弧的传入纤维或传出纤维损害。
（胡申江）
第十章全身体格检查
第一节　　全身体格检查的基本要求
　　　　全身体格检查（complete　physical　examination）是临床医生必备的基本功，主要用于
住院病人、健康人全面的体格检查等情况。它是指面对具体病人或受检者从头到脚、全面
系统、井然有序地进行全身各部分的体格检查。为保证检查内容全面系统、顺序合理流
畅，应该注意以下基本要求：
　　　　1．检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作
用，也便于完成住院病历规定的各项要求。由于检查通常是在问诊之后进行，检查者一般
对于应重点深入检查的内容应已心中有数，因此，重点检查的器官必然应更为深入细致，
一般来说应该包括器官系统教学中要求的各项内容。这就使每例全身体格检查不是机械地
重复，而是在全面系统的基础上有所侧重，使检查内容既能涵盖住院病历的要求条目，又
能重点深入患病的器官系统。
　　　　2．检查的顺序应是从头到脚分段进行。强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可最
大限度地保证体格检查的效率和速度，而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更
动，同时也方便检查者操作。为了检查的方便，某些器官系统，如皮肤、淋巴结、神经系
统，采取分段检查，统一记录。
　　　　3．遵循上述检查内容和顺序的基本原则的同时，允许根据具体受检者和医生的情况，
酌情对个别检查顺序作适当调整。如甲状腺触诊，常需从患者背后进行，因此，卧位的患
者在坐位检查后胸时可再触诊甲状腺，予以补充。如检查前胸时，为了对发现的肺部体征
有及时而全面的了解，也可立即检查后胸部。腹部检查采取视听叩触顺序更好。四肢检查
中，上肢检查习惯上是由手至肩，而下肢应由近及远进行。
　　　　4．体格检查还要注意具体操作的灵活性。面对具体病例，如急诊、重症病例，可能
需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充；不能坐起的患者，背
部检查只能侧卧进行。肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需
检查应特别注意保护患者隐私。
　　　　5．全身体格检查的顺序　　以卧位患者为例：一般情况和生命征一头颈部前、侧胸部
（心、肺）一（患者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（卧位）腹部一上肢、
下肢一肛门直肠一外生殖器一神经系统（最后站立位）。
　　　　以坐位患者为例：一般情况和生命征一上肢一头颈部一后背部（包括肺、脊柱、
肾区、骶部）一（患者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）一腹部一下肢一肛门直肠一
外生殖器一神经系统（最后站立位）。
　　　　这样，可以保证分段而集中的体格检查顺利完成。而在此过程中患者仅有两三次体位
更换。
　　　　6．强调边查边想，正确评价；边查边问，核实补充。对于客观检查结果的正常限度、
临床意义，需要医生的学识和经验。有时需要重复的检查和核实，才能获得完整而正确的
资料。
　　　　7．检查过程中与患者的适当交流，不仅可以融洽医患关系，而且可以补充病史资料，
如像补充系统回顾的内容，查到哪里，问到哪里，简单几个问题可十分自然而简捷地获取
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各系统患病的资料；又如健康教育及精神支持也可在检查过程中体现。
　　　　8．掌握检查的进度和时间，一般应尽量在40min内完成。
　　　　9．检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检
查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工
作造成紊乱。
第二节　　全身体格检查的基本项目
　　　　检查的基本项目根据上述要求拟定，遵循这一基本内容和逻辑顺序，有利于初学者养
成良好的职业习惯和行为规范。这些看似机械、繁琐的项目是全身筛查必不可少的，也有
利于完成住院病历规定的各项要求。由于各项检查手法已在前面器官系统检查中讲述，在
此不予赘述。医学生按此条目学习，经过反复实践可以熟能生巧，应用自如，面对具体情
况也能根据临床工作要求合理取舍。
　　　　1．一般检查／生命体征
　　　　（1）准备和清点器械
　　　　（2）自我介绍（姓名、职称，并进行简短交谈以融洽医患关系）
　　　　（3）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态
　　　　（4）当受检者在场时洗手
　　　　（5）测量体温（腋温，10min）
　　　　（6）触诊桡动脉至少30s
　　　　（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性
　　　　（8）计数呼吸频率至少30s
　　　　（9）测右上肢血压
　　　　2．头颈部　　　　，
　　　　（10）观察头部外形、毛发分布、异常运动等
　　　　（11）触诊头颅
　　　　（】2）视诊双眼及眉毛
　　　　（13）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）
　　　　（14）检查下睑结膜、球结膜和巩膜
　　　　（15）检查泪囊
　　　　（16）翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜
　　　　（17）检查面神经运动功能（皱额、闭目）
　　　　（18）检查眼球运动（检查六个方位）
　　　　（19）检查瞳孑L直接对光反射
　　　　（20）检查瞳孔间接对光反射
　　　　（21）检查集合反射
　　　　（22）观察双侧外耳及耳后区
　　　　（23）触诊双侧外耳及耳后区
　　　　（24）触诊颞颌关节及其运动
　　　　（25）分别检查双耳听力（摩擦手指）
　　　　（26）观察外鼻
　　　　（27）触诊外鼻
　　　　（28）观察鼻前庭、鼻中隔
（29）分别检查左右鼻道通气状态
（30）检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等
（31）检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等
（32）检查筛窦，有无压痛
（33）观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔
（34）借助压舌板检查颊黏膜、牙、牙龈、口底
（35）借助压舌板检查口咽部及扁桃体
（36）检查舌下神经（伸舌）
（37）检查面神经运动功能（露齿、鼓腮或吹口哨）
（38）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）
（39）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支）
（40）暴露颈部
（41）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况
（42）检查颈椎屈曲及左右活动情况
（43）检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）
（44）触诊耳前淋巴结
（45）触诊耳后淋巴结
（46）触诊枕后淋巴结
（47）触诊颌下淋巴结
（48）触诊颏下淋巴结
（49）触诊颈前淋巴结浅组
（50）触诊颈后淋巴结
（51）触诊锁骨上淋巴结
（52）触诊甲状软骨
（53）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）
（54）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽）
（55）分别触诊左右颈动脉
（56）触诊气管位置
（57）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音
3．前、侧胸部
（58）暴露胸部
（59）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等
（60）触诊左侧乳房（四个象限及乳头）
（61）触诊右侧乳房（四个象限及乳头）
（62）用右手触诊左侧腋窝淋巴结
（63）用左手触诊右侧腋窝淋巴结
（64）触诊胸壁弹性、有无压痛
（65）检查双侧呼吸动度
（66）检查双侧触觉语颤
（67）检查有无胸膜摩擦感
（68）叩诊双侧肺尖
（69）叩诊双侧前胸和侧胸
（70）听诊双侧肺尖
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（71）听诊双侧前胸和侧胸
（72）检查双侧语音共振
（73）观察心尖、心前区搏动，切线方向观察
（74）触诊心尖搏动（两步法）
（75）触诊心前区
（76）叩诊左侧心脏相对浊音界
（77）叩诊右侧心脏相对浊音界
（78）听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音）
（79）听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）
（80）听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）
（81）听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音）
（82）听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音）
　　　　上述心脏听诊，先用膜型胸件，再酌情用钟型胸件补充
4．背部
（83）请受检者坐起
（84）充分暴露背部
（85）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动
（86）检查胸廓活动度及其对称性
（87）检查双侧触觉语颤
（88）检查有无胸膜摩擦感
（89）请受检者双上肢交叉
（90）叩诊双侧后胸部
（91）叩诊双侧肺下界
（92）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）
（93）听诊双侧后胸部
（94）听诊有无胸膜摩擦音
（95）检查双侧语音共振
（96）触诊脊柱有无畸形、压痛
（97）直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛
（98）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛
（99）检查双侧肋脊角有无叩击痛
5．腹部
（100）正确暴露腹部
（101）请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧
（102）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等
（103）听诊肠鸣
（104）听诊腹部有无血管杂音
（105）叩诊全腹
（106）叩诊肝上界
（107）叩诊肝下界
（108）检查肝脏有无叩击痛
（109）检查移动性浊音（经脐平面先左后右）
（1lO）浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针）
（111）深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针）
（112）训练患者作加深的腹式呼吸2～3次
（113）在右锁骨中线上单手法触诊肝脏
（114）在右锁骨中线上双手法触诊肝脏
（115）在前正中线上双手法触诊肝脏
（116）检查肝颈静脉反流征
（117）检查胆囊点有无压痛
（118）双手法触诊脾脏
（119）如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏
（120）双手法触诊双侧肾脏
（121）检查腹部触觉（或痛觉）
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