诊断学第七版教材-第59章

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（120）双手法触诊双侧肾脏
（121）检查腹部触觉（或痛觉）
（122）检查腹壁反射
6．上肢
（123）正确暴露上肢
（124）观察上肢皮肤、关节等
（125）观察双手及指甲
（126）触诊指间关节和掌指关节
（127）检查指关节运动
（128）检查上肢远端肌力
（129）触诊腕关节
（130）检查腕关节运动
（131）触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突
（132）触诊滑车上淋巴结
（133）检查肘关节运动
（134）检查屈肘、伸肘的肌力
（135）暴露肩部
（136）视诊肩部外形
（137）触诊肩关节及其周围
（138）检查肩关节运动
（139）检查上肢触觉（或痛觉）
（140）检查肱二头肌反射
（141）检查肱三头肌反射
（142）检查桡骨骨膜反射
（143）检查Hoffmann征
7．下肢
（144）正确暴露下肢
（145）观察双下肢外形、皮肤、趾甲等
（146）触诊腹股沟区有无肿块、疝等
（147）触诊腹股沟淋巴结横组
（148）触诊腹股沟淋巴结纵组
（149）触诊股动脉搏动，必要时听诊
（150）检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动
（151）检查双下肢近端肌力（屈髋）
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（152）触诊膝关节和浮髌试验
（153）检查膝关节屈曲运动
（154）触诊踝关节及跟腱
（155）检查有无凹陷性水肿
（156）触诊双足背动脉
（157）检查踝关节背屈、跖屈运动
（158）检查双足背屈、跖屈肌力
（159）检查踝关节内翻、外翻运动
（160）检查屈趾、伸趾运动
（161）检查下肢触觉（或痛觉）
（162）检查膝腱反射
（163）检查跟腱反射
（164）检查Babinski征
（165）检查Oppenheim征
（166）检查Kernig征
（167）检查Brudzinski征
（168）检查I。asegue征
8．肛门直肠（仅必要时检查）
（169）嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲
（170）观察肛门、肛周、会阴区
（171）戴上手套，示指涂以润滑剂行直肠指检
（172）观察指套有无分泌物
9．外生殖器（仅必要时检查）
（173）解释检查的必要性，注意保护隐私
（174）确认膀胱已排空，受检者取仰卧位
男性：
（175）视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮
（176）视诊尿道外口
（177）视诊阴囊，必要时作提睾反射
（178）触诊双侧睾丸、附睾、精索
女性：
（175）视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂
（176）视诊尿道口及阴道口
（177）触诊阴阜、大小阴唇
（178）触诊尿道旁腺、巴氏腺
10．共济运动、步态与腰椎运动
（179）请受检者站立
（180）指鼻试验（睁眼、闭眼）
（181）检查双手快速轮替运动
（182）观察步态
（183）检查屈腰运动
（184）检查伸腰运动
（185）检查腰椎侧弯运动
（186）检查腰椎旋转运动
第三节　　特殊情况的体格检查
第十章全身体格检奄
　　　　有时，由于患者病情与体位的限制，心理或生理的缺陷。不能配合医生按常规方法和
顺序进行全身检查，医生需考虑改变检查顺序，或使用变通方法实施。有时检查不得不在
患者家中或临时的检查床上进行，又缺乏必要的设备条件，对此情况均应有灵活的策略和
方法进行体格检查。
　　　　（一）智力障碍患者的检查
　　　　智力障碍的患者可能由于不能理解意图、过去不悦的经历、恐惧或对检查方法不适
应，不能配合检查。此时应特别耐心，创造舒适的检查环境，保护患者隐私，让一位亲近
的家人或保健人员在场，常可使患者减少顾虑，配合检查。应减慢速度，轻柔、细致，不
得已时可分次完成。如同检查小儿一样，可能有损伤或带来恐惧感的检查应留待最后完
成，以免因此影响关键部位的检查。
　　　　（二）情绪障碍或有精神疾病的患者
　　　　可能由于不合作、敌意而妨碍检查。有时有经验的工作人员或家人在场可抚慰患者与
医生合作，借机尽量完成全身体格检查。对于全身或重点体格检查绝对必要的精神病患
者，可在用镇静药物或适当约束后进行。
　　　　（三）病重或生理缺陷患者的检查
　　　　检查需要更长的时间，更轻柔的手法，变通的检查方法和顺序来完成。抬起、翻身、
变动体位都可能需要助手。需要特别注意检查与主诉、现病史有关的器官系统。检查顺序
需要酌情改变。
　　　　1．卧床的患者，全身检查有时只能在卧位进行，检查者有时需要变更自己的位置来
完成全部项目。如对不能坐起或站立的患者，眼底检查有时不得不在卧位情况下进行；心
脏检查有时需要配合变动体位的听诊，而患者又不能下蹲或做法氏动作，此时可嘱患者握
拳、被动抬腿或用血压计袖袋压迫双臂等方法增加回心血量，对心音和杂音的确定同样有
效；肺部检查时，常需助手帮助翻身以完成侧面及背部的叩诊与听诊；直肠检查可以用左
侧卧位方式进行触诊，注意屈髋、屈膝，右腿应尽量完全屈曲，同时也可检查背部，特别
是检查压疮、叩诊脊柱等。合作的患者可通过抬腿、抬头了解肌力；神经系统检查，在颅
神经方面，卧位检查无困难，但不宜进行呕吐与吞咽反射的检查。
　　　　2．轮椅上的患者，头颈、心肺、上下肢检查如通常坐位的患者。腹部、直肠、外生
殖器、下背部、臀部的检查则不可能满意，如十分必要，应转移至检查床上进行检查。
　　　　（四）检查条件不佳的情景
　　　　在患者家里进行体格检查，需要携带必要的检查器械，注意卧床一般较医院的检查台
较低，光线应尽量调整充足，最好有助手或家人在场协助完成。如果患者可以活动而又能
合作，一般完成检查无困难；如其不能，则需助手协助翻身或固定体位。检查结束后应注
意将所有用过的一次性消耗物品装袋处理，其余器械应充分清洁和消毒才能供第二次
使用。
　　　　（五）某些意外紧急情况下的体格检查
　　　　临床医生有时在社交场合、旅行途中或度假期间遇到一些意外的救援要求和危及生命
的急诊患者，在缺乏必要的器械的情况下，最重要的是思想准备，然后灵活应对现场的情
景。显然，生命征的检查是第一位的。在抢救期间可酌情抓紧时机，完成重要器官的一些
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检查，如神志状态、瞳孔大小、对光反射、眼球活动，以及心、肺听诊和四肢活动度等，
不求全面、系统，但求与生命相关或创伤部位有关的体征能及时发现、准确评估，为进一
步抢救或治疗的决策提供依据。
第四节老年人的体格检查
　　　　随着我国老年人占总人口的比例不断增加，除儿科医生外，各科都将见到越来越多的
老年患者。体检时应正确区分年龄改变与病态，注意检查的技巧。
　　　　（一）注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变
　　　　如：①视力、听力有一定下降，记忆力减退；②皮肤弹性降低；③瞳孑L对光反应稍迟
钝，眼球向上凝视能力下降；老年环也不是病理改变；④收缩压略升高，但仍在正常范
围；⑤与脊柱后弓和椎体下塌有关的胸腔前后径增加；胸部检查时有捻发音并不一定是疾
病所造成；⑥肠蠕动功能下降致肠鸣音较少和较弱；⑦性器官（如女性阴唇、阴道，男性
睾丸）萎缩；③前列腺增大；⑨肌肉常有轻度萎缩；⑩步态变慢，跨步变小；⑩神经系统
检查时，踝反射可能减弱，其他深反射及肌力也可能减弱。
　　　　（二）老年人体检时特别注意事项
　　　　1．定期的体格检查十分必要，但老年人可能由于骨关节改变而行动不便，应照顾患
者实际情况，准备更多时间，耐心、细致进行体检。
　　　　2．检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、、记忆力。
　　　　3．初步的精神状态检查可从患者一般状态（appearance）、情感反应（affect）及语
言、行为是否适度（appr。opt。iateness）——三个“a”，加以评价。
　　　　4．注意患者视力、听力下降程度，一般对耳语音及高调语音分辨能力较差。
　　　　5．心脏检查时，注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。
　　　　6．血压检查最好包括坐、卧、立位，以了解循环代偿能力，并应双臂检查。
第五节　　重点体格检查
　　　　前述全身体格检查对初学者十分重要，对于住院病人建立完整的医疗档案是必不可少
的。但在门诊和急诊的日常医疗工作中，时间是相当有限的，而且，面对具体的病人，医
生通过问诊又已经获得了病史资料，通过分析综合已勾画出疾病的假设，对患病的器官系
统和病变的类型可能已有了初步印象。在此基础上进行的体格检查带有很强的目的性，可
以用较少的时间进行重点的、更有效的体格检查。长期的医疗实践证明，这样的体格检查
对门诊和急诊病人体格检查诊断资料的提供是完全可能的、有效的。进行有的放矢的重点
体格检查，其顺序与全身体格检查基本一致，但应根据患者的体位、病情和需要对重点体
格检查的部位和内容作适当的调整，尽量减少患者的不适，又能较快地完成需要的、有针
对性的检查。因为各种疾病的复杂性，重点体格检查绝不是“头痛查头、脚痛查脚”那么
简单，对什么样的主诉（当然还有更复杂的病史）需要重点作哪些内容的体格检查，这需
要丰富的疾病知识和建立诊断假设的能力，实际上也就是医生的临床诊断思维能力的
反映。
（万学红）
主要参考文献
1．Marsh　J．History　and　Examination．Mosby’S　Crash　Course．Harcourt　Asia　Mosby，2002．
2．Barbara　Bates．贝氏身体检查指南．第6版．苏纯闺，编译．天津：天津科学技术出版社，2000．
3．Swartz　MH．Textbook　of　Physical　Diagnosis：History　and　Examination．4th　ed．Health　Science　Asia，
　　Elsevier　Science，2002．
4．Eugene　Braunwald，Joseph　K　Perloff．Physical　Examination　of　the　Hearet　and　Circulation／／Zipes　KP，
　　Libby　P。Bonow　RO，et　a1．Braunwald’s　Heart　Disease：A　Textbook　of　Cardiovascular　Medicine．7th　ed．
　　Elsevier（Singapore）Pte　Ltd．，2006．
5．王桂芸，冯容芬，欧嘉美，等．身体检查与评估．北京：科学技术文献出版社，1999．
6．张育．临床体征诊断学．北京：人民卫生出版社，1991．
7．Seidel　HM．Ball　JW，Dains　JE，et　a1．Mosby’S　Guide　to　physical　Examination．5th　ed．St．Louis：Mos—
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