诊断学第七版教材-第70章

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血病患者MI’V减低；@）Mt’V随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。
　　　　2．血小板分布宽度（platelet　distribution　width，PDw）　　反映血小板容积大小的离散
度，用所测单个血小板容积大小的变易系数（CV％）表示。PDw减少表明血小板的均一
性高。PDw增高表明血小板大小悬殊，见于急性髓系白血病、巨幼细胞贫血、慢性粒细
胞白血病、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等。
　　　　（三）外周血血小板形态
　　　　正常血小板胞体为圆形，椭圆形或不规则形，直径2～3肛m。胞质淡蓝色或淡红色，
中央含细小的嗜天青颗粒。中型血小板约占44．3％～49％，小型占33％～47％，大型占
8％～16％，巨型O．7％～2％。血小板形态变化的意义：
　　　　1．大小的变化　　血小板明显的大小不均，巨大的血小板直径可以大至20～50ixm以
上，主要见于原发性血小板减少性紫癜（ITP）、粒细胞白血病及某些反应性骨髓增生旺盛
的疾病。
　　　　2．形态的变化　　正常人血小板为成熟型，也可看到少量形态不规则或畸形血小板，
但所占比值一般少于O．02。颗粒过多、过少的血小板一般比值不超过O．07。异常血小板
的比值超过O．10时才考虑有临床意义。正常幼稚型增多见于急性失血后，病理性幼稚型
增多见于特发性和反应性血小板疾病。当骨髓巨核细胞增生旺盛时，尤其是ITP出现血小
板减少危象和粒细胞白血病时，可以见到大量蓝色的、巨大的血小板。
　　　　3．血小板分布情况　　功能正常的血小板在外周血涂片上常可聚集成团或成簇。原发
性血小板增多症，血小板聚集成团可以大至占满整个油镜视野。再生障碍性贫血时，血小
板明显减少。血小板无力症则不出现聚集成堆的血小板。
五、红细胞沉降率测定
　　　　红细胞沉降率（erythrocyte　sedimentation　rete，ESR或血沉率）是指红细胞在一定条
件下沉降的速率，它受多种因素影响。①血浆中各种蛋白的比例改变，如血浆中纤维蛋白
原或球蛋白增加或清蛋白减少；②红细胞数量和形状：红细胞减少时血沉加快，球形红细
胞增多血沉减慢。
　　　　【参考值】男性O～15／1h末；女性O～20／1h末。
　　　　【临床意义】
　　　　1．血沉增快临床常见于：
　　　　（1）生理性增快：12岁以下的儿童、60岁以上的高龄者、妇女月经期、妊娠3个月
以上血沉可加快，其增快可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。
　　　　（2）病理性增快
　　　　1）各种炎症性疾病：急性细菌性炎症时，炎症发生后2～3天即可见血沉增快。风湿
热、结核病时，因纤维蛋白原及免疫球蛋白增加，血沉明显加快。
　　　　2）组织损伤及坏死：如急性心肌梗死时血沉增快，而心绞痛时则无改变。
　　　　3）恶性肿瘤：增长迅速的恶性肿瘤血沉增快，可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白（属球蛋
白）、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关。
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　　　　4）各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高时，血沉均可增快，如慢性肾炎、肝硬
化、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、
黑热病等。
　　　　5）其他：部分贫血患者，血沉可轻度增快。动脉粥样硬化、糖尿病、。肾病综合征、
黏液水肿等患者，血中胆固醇高，血沉亦见增快。
　　　　2．血沉减慢一般临床意义较小，严重贫血、球形红细胞增多症和纤维蛋白原含量
重度缺乏者，血沉可减慢。
六、血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用
　　　　（一）血细胞比容测定
　　　　血细胞比容（hematocrit，HcT）又称血细胞压积（packed　cell　volum，PCV）是指
血细胞在血液中所占容积的比值。用抗凝血在一定条件下离心沉淀即可测得。
　　　　【参考值】
　　　　微量法：男O．467±O．039L／L；女O．421土O．054L／L
　　　　温氏法：男O．40～O．50L／L（40～50v01％）；平均O．45L／L
　　　　女0．37～O．48L／L（37～48vol％）；平均O．40L／L
　　　　【临床意义】血细胞比容测定可反映红细胞的增多或减少，但受血浆容量改变的影
响，同时也受红细胞体积大小的影响。
　　　　1．血细胞比容增高各种原因所致的血液浓缩，血细胞比容常达O．50以上。临床上
测定脱水病人的血细胞比容，作为计算补液量的参考。各种原因所致的红细胞绝对性增多
时，血细胞比容均增加，如真性红细胞增多症时，可高达O．60以上，甚至达0？80。
　　　　2．血细胞比容减低　　见于各种贫血。由于贫血类型不同，红细胞体积大小也有不同，
血细胞比容的减少与红细胞数减少并不一定成正比。因此必须将红细胞数、血红蛋白量和
血细胞比容三者结合起来，计算红细胞各项平均值才更有参考意义。
　　　　（二）红细胞平均值的计算
　　　　将同1份血液标本同时测得的红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容3项数据，按以下
公式可以计算出红细胞的3种平均值。
　　　　1．平均红细胞容积（1Tlean　corpLISCular、vollJme，MCV）　　McV系指每个红细胞的平
均体积，以飞升（f1）为单位。计算公式如下：
MCV一
生盘查邃主鱼绁堕出查一
每升血液中红细胞数
意孺t，
RBC×10“／L一
　　　　*1L一10”｛l
　　　　【参考值】手工法：82～92fl（82～92pm。）；血细胞分析仪法：80～100t‘l。
　　　　2．平均红细胞血红蛋白量（mean　COI？puscular　1~emoglobin，McH）　　MCH系指每个
红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克（Pg）为单位。计算公式如下：
　　　　McH一笔糟铸燃一型高铲Pg
　　　　*1g一10”Pg
　　　　【参考值】手工法：27～31Pg；血细胞分析仪法：27～34Pg。
　　　　3．平均红细胞血红蛋白浓度（mean　cor　pLISCI~tlar：hemoglobin　concentration，MCHC）
　　MCHc系指每升血液中平均所含血红蛋白浓度（克数），以g／L表示。计算公式如下：
　　　　McHc一器尝瓣麓勰一器等兹g／L
第二章临床血液学检测
【参考值】320～360g／L（32％～36％）。
【临床意义】根据上述3项红细胞平均值可进行贫血的形态学分类，见表4—2—4。
表4—2—4贫血的形态学分类
　　　　*括号内为正常参考值（血细胞分析仪法）
　　　　贫血的形态学分类取决于红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容测定的准确性。典型
的形态学改变有助于贫血的诊断与鉴别诊断，但形态学分类也有一定的局限性。对贫血患
者的血涂片进行红细胞形态的观察仍然是十分重要的。
　　　　（三）红细胞体积分布宽度测定
　　　　红细胞体积分布宽度（red　blOod　cell　volume　distributi‘on　width，RDw）是反映外周
血红细胞体积异质性的参数，由血细胞分析仪测量而获得。其原理是红细胞通过仪器内计
数小孔时，因细胞体积大小不同，得到一个相应大小脉冲，脉冲信号经计算机统计处理获
得RDw值。RDw对贫血的诊断有重要意义。多数仪器用所测红细胞体积大小的变异系
数（coefficient　of　variabmty），即RDw—CV来表示，也有的仪器用RDw—SD的报告方式。
　　　　【参考值】　　RDW—CV　11．5％～14．5％。
　　　　【临床意义】
　　　　1．用于贫血的形态学分类　　不同病因引起的贫血，红细胞形态学特点不同，Bassma．n
提出了按McV、RDw两项参数对贫血的新的形态学分类法（见表4—2—5），对贫血的鉴别
诊断有一定的参考价值。
表4—2—5根据MCV、RDW的贫血形态学分类
　　　　2．用于缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断　　缺铁性贫血和轻型8一珠蛋白生成障碍性贫血
均表现为小细胞低色素性贫血，缺铁性贫血患者RDw增高，而珠蛋白生成障碍性贫血患
者88％为正常。缺铁性贫血患者在缺铁潜伏期时RDw即有增高，治疗后贫血已得到纠
正，RDw仍未降至正常水平，可能反映体内贮存铁尚未完全补足，故RDw对缺铁性贫
血治疗中的动态监测可能有一定的价值。
七、血细胞直方图的临床应用
　　　　20世纪50年代，coulter研制了电阻抗法血细胞分析仪。血细胞为不良导体，用等渗
电解质溶液稀释的血细胞悬液通过两侧有稳定电流的小孑L时，由于细胞导电性质较电解质
溶液低，小孑L感应区内电阻增加，瞬间引起电压变化而产生一个脉冲信号，称为通过脉
冲。电压变化的程度取决于细胞体积，即细胞体积越大，产生的脉冲越大，脉冲振幅越
高。脉冲信号经过放大、甄别、整形后，送入计数系统，而得到细胞计数结果，同时还提
供细胞体积分布图形。这些显示细胞群分布情况的图形，称为细胞分布直方图（n（）too—
gram）。直方图是由测量每个细胞通过小孑L感应区的脉冲累积得到的，与细胞计数同时进
行分析测量。直方图的横坐标表示细胞体积，纵坐标表示细胞的相对数量。体积数据以飞
升（f1）为单位。
　　　　（一）白细胞体积分布直方图
　　　　白细胞经过特殊的溶血剂处理后，细胞失水皱缩，各群细胞之间的体积差异增加。仪
器计算机部分可将白细胞体积在35～450f‘l范围内分为若干通道，细胞根据其大小分别分
配在不同的通道中，从而得到白细胞体积分布的直方图（图4—2—4）。
　　　　白细胞可以根据体积大小区分为三个群，在直方图上表现为三个峰（区）。
　　　　1．第一群是小细胞区（35～90f1）
WBC
RBC
PLT
　　　　图4—2—4血细胞体积分布直方图
胞出现，需要进一步作血涂片显微镜检查，
　　　　（二）红细胞体积分布直方图
主要为淋巴细胞，包括成熟淋巴细胞、
异型淋巴细胞。
　　　　2．第二群是中间细胞区（90～
160f1）　　包括单核细胞、原始细胞及幼
稚细胞，以及嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒
细胞。
　　　　3．第三群是大细胞区（160～
450f1）　　包括中性分叶核粒细胞以及杆
状核和晚幼粒细胞。
　　　　根据各群占总体的比例可计算出各
群细胞的百分率，如再与该标本的白细
胞总数相乘，即可得到各类细胞的绝
对值。
　　　　白细胞体积分布直方图的图形变化
并无特异性，因图中细胞分群只是根据
细胞体积大小来区分，在1个群体中，
可能以某种细胞为主，如小细胞区主要
是淋巴细胞’，大细胞区以中性粒细胞为
主。由于细胞体积之间有交叉，同一群
中可以包括多种细胞存在，其中任何一
种细胞增多，均可使直方图产生相似的
变化。因此，白细胞直方图只是粗略判
断细胞比例的变化或有无明显的异常细
进行细胞分类计数及形态观察。
红细胞直方图体积分布曲线的显示范围从24～360f1。仪器将大于36fl的颗粒计为红
第j二章=？临昧虹液津槛鹬
细胞，直方图上反映的是生理状态红细胞的大小。在典型的直方图上，可以看到两个细胞
群体：①红细胞主群：从50fl偏上开始，有一个近似两侧对称，基底较为狭窄的正态分布
曲线，又称“主峰”。②小细胞群：位于主峰右侧，约分布在130～185fl区域，又称“足
趾部”。它是一些二聚体、三聚体、多聚