郝万山伤寒论讲稿共70讲-第51章

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下面看第74条，〃中风发热，六七日不解而烦〃。太阳中风证有发热，到　
了六七天没有好，出现了心烦这样的里证，〃有表里证〃。表证就是太阳　
表证，它的临床表现有前面的发热。里证呢？除了刚才提到的烦之外，　
还有〃渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆〃。之所以有渴欲饮水的这种里　
证，是因为膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。口渴就　
要喝水，但是这里有个什么特点呢？喝完水就吐水，仲景把这个证候叫　
作〃水逆〃。　
命名它为水逆，从病机来说，是水邪上逆，因为下窍不利小便少，水邪　
上逆，使胃气上逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐。这个证候是因为　
水结所引起的，因此把它叫作水逆。　
另外，从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭。　
正因为它是喝水吐水，所以从症状来说，也把它叫作水逆。这是五苓散　
证水邪上逆的时候，可以出现的一个临床表现，可以出现的一个症状。　
外有表邪，内有蓄水，所以治疗用五苓散，外疏内利，这也是非常好理　
解的。　
下面看73条和127条。73条说〃伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴　
者，茯苓甘草汤主之〃。127条说，〃太阳病，小便利者，以饮水多，必心　
下悸，小便少者，必苦里急也〃。这两条原文，如果我们不通读《伤寒　
论》不了解茯苓甘草汤证的话，就不知道它这是怎么回事。什么汗出而　
渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草汤，什么小便利的是喝水多，心下　
悸，小便少的是苦里急。所以不大容易理解。　
为了使大家能够很好的理解这两条原文，我们再引进一个新的病证，叫　
作胃虚水停证。这具胃虚水停证，是由于胃气虚，水停胃中，这是它的　
病机。它的成因是饮水过多，饮水过多所造成的。在什么情况下，饮水　
过多呢？是在患太阳表证期间。我们说人得了表证，得了感冒，适当多　
喝一些水，利于体内毒素的排泄，这是有好处的。但是什么东西都不能　
过头。本来得了太阳表证以后，正气抗邪于表，里气就相对的不足。　
这个时候，如果饮水太多，胃不能够很好地受纳和转输的话，就可能导　
致水停胃脘，成因就是这样。这也是127条所说，〃太阳病，小便利者，　
以饮水多，必心下悸〃。这是喝水太多所造成的。它的主证是什么？　
一个是心下悸，这是水停胃脘以后，水停胃中以后，胃阳，胃中的阳　
气，和水邪相搏的一种表现。胃脘部悸动不宁。　
我曾经遇到过这种病人，她就主诉她的胃这个地方跳，实际上呢，和心　
的跳动节律是一样的，是腹主动脉的搏动，或是心搏的传导。可是平常　
情况下，她就没有这个感觉，当她胃中有停水的时候，她就有这个感　
觉。我觉得好象是，胃中有水液潴留以后，它对腹主动脉的搏动对心脏　
的搏动，传导的敏感性增强的一种表现，但是谁也没有这么说过，我这　
么说只是供大家参考。这就是心下悸，我们在传统上解释，是胃阳和水　
邪相搏的一种表现。另外，这个病人常常有主诉，说：〃大夫，我这个胃　
啊，好象是塑料口袋中装着半口袋水，我走路的时候一颠动，胃里咣当　
咣当响，坐汽车的时候，我要是坐在汽车的后面，汽车过一个坎儿，一　
咕隆（颠簸一下），我胃里也咣当咣当〃。这就象我们刚吃了饭，喝了好　
多好多汤有时候下个台阶，胃里咣当咣当，我们正常的人呢，很快这种　
声音就消失了，而这种病人呢，胃脘部常常有振水声。我们就把这种咣　
当咣当响，如囊裹水的这种症状，叫上腹部有振水声。　
水停胃脘，水阻中阳，还可以出现手足厥冷。心下悸是一个症状，手足　
厥冷又是一个症状。造成水足厥冷的病机是水阻中阳，使阳气不能外　
达。下焦蓄水是停水，中焦蓄水也是停水。因此，张仲景就要把中焦停　
水和下焦停水相鉴别。我们把鉴别写在这儿。和下焦蓄水相鉴别的话，　
第一个是口不渴，这是中焦停水的一个表现。它为什么口不渴呢，它没　
有影响到膀胱的气化机能，膀胱仍然可以气化，仍然可以使津液输布上　
承，所以它口不渴。而这种病人不仅口不渴，他常常因为胃里有水，他　
不敢喝水。说大夫啊，我喝了以后，胃里头更胀得厉害，胃里头水就更　
多了，他不敢喝水。所以〃口不渴〃在这里，是鉴别水停下焦，还是水停　
中焦的一个鉴别诊断。鉴别症状还有一个〃小便利〃，这个小便利就是小　
便正常，并不是小便清长。因为水停中焦胃脘，它也没有影响到膀胱的　
气化机能，膀胱气化机能是正常的，所以体内代谢的废水的排除功能是　
正常的，因此小便也是正常的。　
这样的一个证候，用什么方子来治疗呢，用茯苓甘草汤。现在我们看茯　
苓甘草汤的药物组成，茯苓甘草汤，有温中化饮，通阳利水的功效。　
它的药物组成就在第67页，有苓、桂、姜、甘四个药。苓桂姜甘汤有温　
胃化饮的功效，其中生姜用量，是这个方子里头最多的。生姜是一个温　
胃的，化饮的，消水的药。后世呢，五皮饮里头，有生姜皮，有姜皮。　
今天，我们的药房生姜和姜皮，都不分开了。生姜在这里，用它的作用　
主要是温胃化饮消水，桂枝和甘草相配，是辛甘化阳的，主要是温通心　
阳。因为心阳不足的时候，可以导致水邪的内生。茯苓这个药健脾利　
水，这是大家都知道的，而茯苓和桂枝相配，可以畅达三焦，促进气　
化，畅三焦，促气化，增强利水的功效。茯苓甘草汤由苓、桂、姜、甘　
组成，它是苓桂剂，这一群方子里头的一个方。苓桂剂我们下面讲水气　
病的时候，会专门提到，到时候我们会和苓桂姜甘汤相联系、相鉴别。　
现在，我们再读73条和127条，看看能不能读懂，〃伤寒，汗出而渴者〃，　
汗出是外有中风，风邪袭表，口渴是里有蓄水，膀胱气化不利，津液不　
能输布上承。〃五苓散主之〃，当然要用五苓散了，这是讲的下焦停　
水。〃不渴者，茯苓甘草汤主之〃，那是指的如果水停胃脘的话，就不会　
见到口渴，寻就用苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤来治疗，现在我们读
这条原文就读懂了。　
127条，〃太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸〃。在串太阳表证期　
间，喝水太多，来不及气化，如果体内是胃气平时就虚，在患太阳表证　
的时候正气抗邪于表，胃气更虚，喝水太多，就可能水停在中焦，造成　
了水停胃脘、水停中焦的证候。如果在患太阳表证期间，膀胱气化的机　
能比较低下，喝水太多，就可能造成水停膀胱的表现。所以这里的饮水　
多，既是中焦停水的成因，也是膀胱蓄水的成因之一。如果属于小便利　
的，那是中焦停水，而不是下焦停水，所以必心下悸。因为是中焦停　
水，胃阳和水邪相搏，所以就会出现心下悸动不宁。如果是小便少的，　
那就是患太阳表证期间喝水太多，导致了膀胱来不及气化，水停在下　
焦，进一步影响了膀胱气化功能。膀胱气化不利，就造成了小便不利，　
小便少。所以我说太阳蓄水证的小便不利是指的什么呢？是指的小便　
少，尿少，就是这一条直接提出来的，〃小便少者，必苦里急也〃。水蓄　
下焦，使下焦的气机不畅，所以有少腹苦里急的感觉。什么叫苦里急　
呢？少腹部拘急，不舒服，拘急不适而感到痛苦。这是因为水停下焦，　
阻滞下焦气机，下焦气机壅滞的一种表现。　
涉及到太阳蓄水证，还有一条条文，请大家打开讲义第86页，看原文156　
条，〃本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小　
便不利者，五苓散主之〃。本就是原来，原来用过下法，结果出现了心下　
胀满、堵塞不通的这样一个自觉症状，这个自觉症状就叫心下痞。　
心下胀满，堵塞不通，这样的症状就叫心下痞。出现心下痞，按照常规　
就应当用泻心汤来治疗，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，它们　
的适应证的主证，都是心下痞。可是用了泻心汤以后，心下痞的症状不　
能缓解，〃痞不解〃。这就要进一步寻求，这个心下痞的根本病机是什　
么。　
要想寻求它的根本病机的话，那你就应当去看一看，它还有一些什么症　
状表现，〃其人渴而口燥，烦，小便不利〃，这正是膀胱气化不利、下焦　
蓄水的两组症状都表现出来了。膀胱气化不利，津液不能输布上承，所　
以上面有口渴，口燥。口渴，口燥，津液缺乏，所以就有心烦，下面排　
除废水的功能发生了障碍，所以它有小便不利，有小便少。水蓄下焦怎
么造成了心下痞，那就是水邪上逆，阻滞中焦气机，结果就导致了心下　
痞。后世医家，有人把这种心下痞叫作〃水痞〃，是因为水邪上逆所造成　
的心下痞。　
前面在讲74条的时候说，〃渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆〃，那个叫水　
逆证。我们在讲156条的时候，谈到了五苓散证中有心下痞，是因为水邪　
上逆，阻滞中焦气机所造成的，把它叫作水痞。这两个证候不要混淆，　
它都是五苓散的适应证。　
这样的话，我们把涉及到五苓散的适应证的主要原文就谈完了，当然后　
面，象霍乱病篇，也会提到五苓散的适应证，那是用五苓散来治疗呕吐　
和下利的，我们后面再谈。我们现在对五苓散证做一个小结，也就是对　
太阳蓄水证做一个小结。　
太阳蓄水证的成因可以有两个，一个是太阳表证，太阳表邪不解，邪气　
循经入腑，经脉和脏腑是紧密联系的。而经脉呢，又是生理信息、病理　
信息的通道。《黄帝内经》说，〃经脉有行血气，营阴阳，调虚实，决死　
生，处百病〃的功效，所以无论是在生理功能上，还是中医在诊断治疗　
上，都是离不开经脉的。经脉是既是生理信息，阴阳气血运行的通道，　
也邪气传播的通道。当太阳表邪不解，邪气循经入腑的时候，这样就使　
膀胱气化失司，这是它的成因的第一点。这种情况，非常常见。　
第二种情况，是在患太阳表证期间，膀胱气化机能低下的情况下，饮水　
过多，不及气化，或者说不能气化，水液内留，阻遏膀胱气化机能。　
也就是说，膀胱蓄水证，可以是因为外邪直接入膀胱，也可以是因为在　
外感病期间，喝水太多水邪停滞以后，反过来又阻遏了膀胱的气化，不　
管哪一个原因，最后所造成的结果，都是膀胱气化不利。　
下面我们就谈它的主证了。膀胱气化不利出现了两组症状。一组是津液　
不能输布上承，它就出现了口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水。我们把《伤　
寒论》原文中，所涉及到口渴的症状都归纳在这里，是想让大家知道，　
太阳膀胱蓄水证口渴的症状，是比较严重的。膀胱气化不利以后，废水　
不能外排。它所表现的症状，就是小便不利，小便少。我们把这两个症　
状都罗列在这里，大家就知道这个小便不利，不是那个有热的，尿道涩　
痛，小便点滴不畅，尿路中断等等，而就是尿少。从这个角度来看，实
际上是肾功能的一种异常，特别是在外感热病的病程中，由于病毒