郝万山伤寒论讲稿共70讲-第52章

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痛，小便点滴不畅，尿路中断等等，而就是尿少。从这个角度来看，实
际上是肾功能的一种异常，特别是在外感热病的病程中，由于病毒或者　
是细菌的毒素的剌激，一时导致的肾功能的异常。水蓄下焦，气机壅　
遏，在局部表现了一个什么症状呢？少腹苦里急，在局部表现了少腹苦　
里急，少腹因拘急、胀满、疼痛，而感到痛苦。水邪上逆，下窍不通，　
上面喝着水，下面小便少，水邪就会上逆，水邪上逆，阻滞中焦气机，　
可兼见心下痞，后世称之为水痞。是由于水邪上逆，阻滞中焦气机所造　
成的痞，所以把它叫作水痞。水邪上逆，使胃失和降，那就见到了什么　
呢？渴欲饮水，水入则吐。这个证候，仲景把它叫作水逆，名曰水逆。　
我们把膀胱蓄水证的主要症状，全归纳进去了，但是还少一个什么呢？　
此外，还应当见到什么呢？还有身热、脉浮或浮数等表证。这样的话，　
我们就把刚才涉及到五苓散适应证中的全部内容，都归纳到了这里。　
就谈辩证了？证属外有表邪，内有蓄水。治疗呢？用五苓散，外疏内　
利，表里两解。　
在我们刚才所学的这些条文之中，五苓散证和哪些方证相鉴别呢？　
一个是和中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别。下焦蓄水，中焦停水都是水　
病为患，都是水结，都是水停。中焦停水呢？它的临床表现是，心下　
悸，手足厥冷。它和五苓散证的鉴别是，口不渴，小便正常，口不渴，　
小便利。这是和中焦停水相鉴别。因为五苓散证有口渴，所以在《伤寒　
论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。中焦胃津缺乏的　
渴欲饮水，就少少与饮之，用饮水疗法治疗就可以了，所以我们不要把　
胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候，和五苓散证混淆起来。胃中津液　
缺乏的渴欲饮水证候不能利尿，利尿就更伤津液，所以这两个证候一定　
要区别。有多次考试，涉及到五苓散证的时候，许多同学都把胃中津液　
缺乏的口渴，也当作五苓散证。这种误会，这种误解，我们这里千万不　
要发生。仲景在这里列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散证的　
气化失司，津液不能输布的口渴、消渴、烦渴渴欲饮水相鉴别的。　
好，太阳腑证的气分证，蓄水证我们就谈完了。五苓散的这张方子是一　
个利尿的、去水的一个很好的方子。　
今天我们在临床上，凡是有水邪内结的，不管它的水邪结在什么部位，　
都可以考虑用五苓散来治疗。比方说脑积水，有些小孩是先天性的脑积
水，严重的脑积水的孩子，由于它颅压高，影响大脑的发育，它可能在　
智力上，在整个发育上，不能象正常的孩子，一般要手术治疗。有时候　
比较轻的证候，手术呢，似乎也不值得，用五苓散来治疗，对于脑积水　
的轻的证候，常常可以使这个孩子逐渐成年，然后脑积水的症状渐缓　
解。我就曾经用过两个孩子，给他做成散剂常年地的吃，有一个吃了三　
年，他小时候是大脑袋，现在已经上中学了，智力发育呢，在那个班上　
虽然不是前几名，是中等偏下，但是能够跟得上学习，能象一个正常的　
孩子一样，他的小时候脑积水比较轻，他就吃五苓散，断断续续的吃了　
三年。一般的情况下，我们用五苓散治疗，体内组织间隙有水液停留的　
证候，是有很好疗效的。　
太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热，和血结于下　
焦所造成的。　
我们现在打开讲义的第68页，看文的第106条。〃太阳病不解，热结膀　
胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其　
外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤〃。太阳病不解，　
热结膀胱，这就是太阳蓄血证的成因。太阳表邪循经入里化热，热和血　
结于膀胱。大家可能会问，膀胱是水腑，膀胱哪有血啊。实际上任何一　
个器官，既有气分，也有血分。膀胱这个泌尿系统，它的生理活动既靠　
气来提供能量，它也靠阴血来滋养。整个泌尿系统它有血液循环吧，所　
以血分，就是泌尿系统的血液循环系统。膀胱是个水腑，它也有血液循　
环。热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。〃其人如狂〃，一个　
膀胱血热互结的证候，为什么可以出现如狂这样的精神症状？如狂和发　
狂只不过是程度上的差别。中医经常形容发狂的这个症状，是登高而　
歌，弃衣而走。这种病人呢，他的思维活动不能和外界相适应。比如我　
们在这里上课，来一个病人，他自己认为他进了游泳池了，没准儿他就　
开始换衣服，他就做游泳的动作。我们在大厅吃饭，进来一个人，他以　
为他进了歌厅了，不管周围的环境，他没准儿拿起一个饭勺，就当麦克　
风，张开嘴就唱。所以我们说登高而歌，弃衣而走的这种人，他完全把　
他自己的行为，限定在他自己脑子中，所想的那个环境中，他的思维和　
外界是割裂的，和外界是脱离的，和外界是不相适应的。登高而歌，弃
衣而走，这叫发狂。如狂呢，从我们正常人来看，他和我们正常人不一　
样，兴奋、狂躁，说话不着边际，但是他没有完全达到那种，理智不能　
控制感情的地步，我们把他叫作如狂。如狂也罢，发狂也罢，只不过是　
程度轻重的差别，在太阳蓄血证中都可以见得到，它是心主神志功能失　
常的一种表现。　
太阳蓄血，血热结于太阳膀胱，血热结于下焦，为什么可以出现，心主　
神志功能的失常呢？这就是我们在讲的时候，曾经提到过一句话，太阳　
的经别散布于心。十二经脉都有经别，是经脉分出的一个别支，这个经　
别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用。太阳的经别散布于心，这就沟　
通了太阳和心的关系。心是主血脉的，心也是主神志的，所以血脉的病　
变容易影响心，更何况太阳的经别直接散布于心，当太阳膀胱血热互结　
的时候，血分郁热循经上扰心神，可以出现精神症状。其人如狂，或者　
发狂，后面条文提到了或者发狂。这个病证这个时候，是热和瘀血刚刚　
开始凝结。　
〃血自下，下者愈〃是什么意思呢？如果这个病人，当时正处于来月经的　
时候，或者他原来有痔疮，正是痔疮出血的时候，或者他的膀胱可能在　
个小结石，如果出现了尿血的时候。月经是一种生理的，痔疮是一种病　
理的，膀胱有小结石，然后结石剌破了膀胱壁，出现尿血是病理的，这　
本可能是一种生理的，或者病理的情况。但是就在这个时候，热和血相　
结，随着这种出血，或者月经的出血，或者便血，或者尿血，这就象我　
们放血一样，血自下，下者愈，热随血减，热随血泄，没准儿这个膀胱　
蓄血证就形不成。由于一出血，这个郁热随着出血排出体外了，这就是　
血自下，下者愈的道理。这只有在血热初结，热盛，热迫血妄行，使出　
血增多，这个出血倒把热邪给排泄出去了，这个病就不再继续发展下去　
了。可是在一般的情况下，一般的人并没有这样的机会，不能够出现血　
自下，下者愈，怎么办？那你只能用泻热逐瘀的方法了。　
接着往下看，要用泻热逐瘀的方法的话。由于这个病是由表证发展而来　
的，这叫表证兼里实。我们前面讲治则的时候，表证兼里实要先解表后　
攻里，这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。〃其外不解，尚未　
可攻，当先解外〃。你要攻里话，你要泻热逐瘀的话，你要看看表邪解除
了没有，如果表邪没有解除，应当先解表，〃外解已，但少腹急结者〃。　
这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不　
适，少腹疼痛，急迫不适。用这个急字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提　
示了热势重。凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说　
少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。那说明有形的瘀血刚刚　
开始凝结，而说少腹急结，提示了热邪重而且热势比较急。〃乃可攻之，　
宜桃核承气汤〃。大家想一想，这个证候是太阳蓄血证的初起阶段。热势　
重而且急，瘀血刚刚形成。在表邪解除以后，要专门治疗瘀热互结的　
话，是泻热为主呢，还是化瘀为主？泻热为主。因此在治法上应当是泻　
热化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合适了，应当是泻热化　
瘀，以泻热为主，兼以化瘀，方子用桃核承气汤。　
我现在问大家一个问题，我们在学方剂的时候，遇到过三个承气汤，这　
就是调胃承气汤、小承气汤和大承气汤。这三个方子，哪个是泻热为主　
的，哪个是能便为主的，哪个是既泻热又通便的。毫无疑问，大家都会　
回答，大承气汤是既泻热又通便的。现在我们就来区别调胃承气汤和小　
承气汤。调胃承气汤是由大黄，芒硝和甘草组成的，小承气汤是由大　
黄，枳实。厚朴所组成的。都是三个药，哪个方子以泻热为主？调胃承　
气汤泻热为主，显然小承气汤就是通便为主了。在《伤寒论》中桃核承　
气汤，是泻热为主兼有化瘀，应当用哪个方子做底方呢？当然用调胃承　
气汤作底方，因为调胃承气汤是泻热的。后面在阳明病篇，我们会提到　
一个麻子仁丸，麻子仁丸，我们在方剂中也学过。麻子仁丸是干什么用　
的呢？是治疗小便多，大便干燥，大便秘结的。用麻子仁丸，主要的目　
的在于通便。大家还能记得吗。这样的话，我们按照道理来推测，麻子　
仁丸应当是以小承气汤为底方，还是应当以调胃承气汤为底方？当然是　
以小承气汤为底方，所以麻子仁丸的药物组成，就是〃二仁一勺小承　
气〃。两个人喝一勺小承气，方子就记住了吧。二仁是麻子仁和杏　
仁，〃一勺〃是一个芍药，小承气就是小承气汤，这就是麻子仁丸。从仲　
景桃核承气汤以泻热为主，用调胃承气作底方，麻子仁丸以通便为主，　
用小承气汤作底方来看，仲景心里非常清楚，泻热要用调胃承气，通便　
要用小承气。　
桃核承气汤的药物组成，它是调胃承气汤，加桃仁活血化瘀，加桂枝在　
这里是干什么的，桂枝是温通的，它开血热之凝结。一般来说，要想开　
结的话，应当用温通的药。桂枝在这里开血热之凝结。它有开结气的功　
能，后世医家把它叫作〃开结气〃。证候虽然是一派的血热互结的临床表　
现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通的、　
通阳化气的桂枝，利于血热凝结的，这种气机的疏导和开达，利于血热　
凝结的开达，所以后世医家把它叫作〃开结气〃。　
桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，我们知道它是以泻热为主的，用于　
太阳蓄血证，血热初结阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的方　
子。我们抓住这个病机以后，在临床上，用桃核承气汤，并不限于太阳　
蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的，我们都可以应用。　
我们休息一会儿以后，就讲一讲，我在临床上，用桃核承气汤的一些病　
例。　
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