575-医宗金鉴-第41章

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卷二辨厥阴病脉证并治全篇
白头翁汤方
属性：白头翁三两　黄连（去须）三两　黄柏（去皮）三两　秦皮三两　
右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。　
【方解】　
三阴俱有下利证，自利不渴者，属太阴也；自利而渴者，属少阴也。惟厥阴下利，属　
于寒者，厥而不渴，下利清谷，属于热者，消渴下利，下重便脓血也。此热利下重，　
乃火郁湿蒸，秽气奔逼广肠，魄门重滞而难出，即『内经』所云：暴注下迫者是也。　
君白头翁，寒而苦辛；臣秦皮，寒而苦涩，寒能胜热，苦能燥湿，辛以散火之郁，涩　
以收下重之利也；佐黄连清上焦之火，则渴可止；使黄柏泻下焦之热，则利自除也。　
治厥阴热利有二，初利用此方之苦以泻火，以苦燥之，以辛散之，以涩固之，是谓以　
寒治热之法；久利则用乌梅丸之酸以收火，佐以苦寒，杂以温补，是谓逆之从之，随　
所利而行之，调其气使之平也。　
@@@　
伤寒下利，日十余行，脉反实者死。　
【注】　
伤寒下利，日十余行，正气虚也，其脉当虚，今反实者，邪气盛也。正虚邪盛，故主　
死也。　
【集注】　
成无己曰：下利里虚也，脉当微弱，反实者，病胜藏也，故死。脉不应病，此之谓也　
。　
郑重光曰：脉实则胃气失和缓之状，而真藏之脉独见，邪盛正脱矣。　
@@@　
伤寒六、七日不利，便发热而利，其人汗出不止者死，有阴无阳故也。　
【注】　
伤寒六、七日，邪传厥阴之时也，厥而不利，是阴邪未盛，若便发热，尚在不死。今　
六、七日不利，忽而下利，发热汗出不止者，是阴盛于中，而阳亡于外，故为有阴无　
阳也，其死可知矣。　
【集注】　
方有执曰：发热而利，里阴内盛也，故曰有阴。汗出不止，表阳外绝也，故曰无阳。　
程知曰：言暴下利汗出，为亡阳死证也，六、七日不利，忽发热而利下，至于汗出不　
止，浑是外阳内阴，真阳顷刻无存矣。　
汪琥曰：寒中厥阴至六、七日，当亦厥六、七日矣，不言厥者，省文也。厥则当利不　
利者，阳气未败，犹能与邪相支吾也，若至发热，即利者亦当止。今则发热与利，骤　
然并至，加之汗出不止，则知其热非阳回而热，乃阳脱而热，故兼下利而汗出不止也　
。　
张令韶曰：厥阴病发热不死，发热亦死者有三证：一在躁不得卧，一在厥不止，一在　
汗出不止。　
@@@　
发热而厥，七日下利者，为难治。　
【注】　
此详申上条，发热而厥之义也。发热而厥至七日，若厥回利止，则可以自解矣。今发　
热而厥至七日，下利不止者，为难治也。盖上条有阴无阳故主死，此条阴盛而阳不复　
，故为难治也。　
【集注】　
方有执曰：厥七日而下利，阴盛而阳不复也。　
张璐曰：厥利与热不两存之势也。发热而厥七日，是热者自热，厥利者自厥利，阴阳　
两造其偏，漫无相协之期，故虽未见烦躁，已为难治。盖治其热则愈厥愈利，治其厥　
利则愈热，不至阴阳两绝不止耳。　
@@@　
下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥　
，所以然者，其面戴阳，下虚故也。　
【注】　
脉沉而迟，下利清谷，是里有阴寒也，若其人面有少赤色，身有微热，又属表有阳热　
也。夫内有里阴之寒，外有表阳之热，则阴得阳化而解者有之。但其未解之先，病人　
必郁冒汗出而后解。所以然者，面戴之虚阳，与下利之虚阴，两相和顺，故作解也。　
此非在下之阴，格在上之阳，所以病人虽冒而厥必微，必不似不解之冒厥而甚也。　
【集注】　
喻昌曰：下利脉沉迟，里寒也，面少赤有微热，是仍兼外邪，必从汗解。但戴阳之证　
，必见微厥，此中大伏危机，其用法当迥异常法矣。六经皆有下利之证，惟少阴、厥　
阴为难治。盖邪气入里，利深则必致厥，厥深亦必致利，故下利一证，经于少阴、厥　
阴，皆详言之。盖以伤寒下利，则无论少阴、厥阴，其治法皆可会通也。　
汪琥曰：郁冒者，头目之际，郁然昏冒，乃阳气能胜寒邪，里阳回而表和顺，故解。　
汗出而解，是阳回里寒散而荣卫和，故汗出，非攻表而使之汗出也。　
@@@　
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。　
【注】　
此承上条互详其义，以出其治也。下利清谷，里寒也；身有微热，外热也。上条有无　
汗怫郁面赤之表，尚可期其冒汗而解。此条汗出而厥，则已露亡阳之变矣。故主以通　
脉四逆汤，救阳以胜阴也。　
【集注】　
方有执曰：下利故曰里寒，阴不守也；外热故，汗出，阳不固也。通脉四逆救表里，　
通血气而复阴阳者也。　
喻昌曰：上条辨证，此条用药，互相发明。然不但此也，少阴病下利清谷，面色赤者　
，已用此法矣。　
吴人驹曰：有协热下利者，亦完谷不化，乃邪热不杀谷，其别在脉之阴阳虚实之不同　
。　
@@@　
大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。　
【注】　
通身大汗出，热当去矣。热仍不去，而无他证，则为邪未尽而不解也。今大汗出，热　
不去，而更见拘急肢疼，且下利厥逆而恶寒，是阳亡于表，寒盛于里也，故主四逆汤　
，温经以胜寒，回阳而敛汗也。　
【集注】　
方有执曰：大汗出，阳虚而表不固也；热不去，言邪不除也；内拘急四肢疼者，亡津　
液而骨气不利也；下利厥逆，恶寒亡阳，而阴寒内甚也。　
程知曰：言大汗后下利厥逆，急宜回阳也。大汗出而热不去，正恐真阳飞越，若内拘　
急，四肢痛，更加下利，厥逆，恶寒，则在里，纯是阴寒矣。　
程应旄曰：此证大汗出热不去，何为不在亡阳死证之列？不知亡阳由于汗不止而阳亡　
，此证内拘急，四肢疼，是汗已止，阳未亡而恶寒，故可行温法也。　
@@@　
大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。　
【注】　
大汗出汗不收者，桂枝加附子汤证也。大下利，利不止者，理中加附子汤证也。今大　
汗出，又大下利不止，而更见厥冷，乃阳亡于外，寒盛于中，非桂枝理中之所能治矣　
，当与四逆汤急回其阳，以胜其阴，使汗利止而厥冷还，则犹可生也。以上三条，皆　
厥阴少阴同病，因少阴寒甚，故俱从少阴主治也。　
【集注】　
喻昌曰：此证无外热相错，其为阴寒易明，然既云大汗大下，则阴津亦亡，但此际不　
得不以救阳为急，阳回方可徐救其阴也。　
@@@　
下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。下利后脉绝，手足厥　
冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。　
【注】　
下利手足厥冷无脉者，有阴无阳也。虽用附子四逆辈，恐阳不能急回，宜急灸厥阴以　
通其阳。若脉还手足温者生，脉不还手足不温，反微喘者，乃无气以续之喘，是阳气　
上脱也，故主死。　
【集注】　
方有执曰：其喘必息短而声不续，乃阳气衰绝也。　
程知曰：少阴下利，厥逆无脉，服白通汤，脉暴出者死，微续者生。厥阴下利，厥逆　
脉绝，用灸法，晬时脉还者生，不还者死。可见求阳气者，非泛然求之于无何有之乡　
也，必两肾之中有几微可续，然后可藉温灸为鸾胶耳！　
@@@　
伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。　
【注】　
伤寒发热下利而厥，反烦躁不得卧者，乃寒盛于中，孤阳扰乱也。或发热下利至甚，　
厥逆不止，即不烦躁，亦为表阳外散，里阳内脱，故均死也。　
【集注】　
成无己曰：伤寒发热，邪在表也；下利厥逆，阳气虚也；躁不卧，病胜藏也，故死。　
『金匮要略』云：六府气绝于外者，手足寒；五藏气绝于内者，下利不禁。伤寒发热　
，为邪独甚，下利至甚，厥不止，为府藏气绝，故死。　
程知曰：厥阴病，但发热即不死，以发热则邪出于表，而里证自除。若外发热而内厥　
逆，下利不止，且至烦躁不解，则发热又为阳气外散之候，而主死矣。　
张璐曰：躁不得卧，肾中阳气越绝之象也。大抵下利而手足厥冷者，皆为危候，以四　
肢为诸阳之本故也。加以发热躁不得卧，不但虚阳发露，而真阴亦已消尽无余矣，安　
得不死乎？　
@@@　
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。　
【注】　
厥阴呕而脉弱，大便多利，今小便复利，虽身有微热，而又见厥冷，是邪既上逆，而　
下焦虚寒不固，为阴进阳退之象，故为难治。以四逆汤主之者，急壮其阳也，阳回则　
可望生矣。　
【集注】　
方有执曰：脉弱虽似邪衰，而小便复利，则是里属虚寒也。故曰：见厥者难治。以身　
之有微热，故虽厥犹可以四逆汤救其阳，使之复也。　
程知曰：言呕而厥者，宜温其下也。呕者，邪气上逆也。脉弱小便利，虚寒见于下也　
。身有微热，当为阳邪在表，然见厥逆，则为阴盛于里，而微阳有不能自存之忧也。　
汪琥曰：按诸条厥利证，皆大便利。此条以呕为主病，独小便利而见厥，前后不能关　
锁，用四逆汤以附子散寒，下逆气，助命门之火，上以除呕，下以止小便，外以回厥　
逆也。　
@@@　
干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。　
【注】　
太阴有吐食而无呕也；少阴有欲吐不吐，咳而呕也；厥阴之厥而呕，呕而吐蛔也。今　
干呕者，有声无物之谓也；吐涎沫者，清涎冷沫随呕而出也，此由厥阴之寒，上干于　
胃也。三阳有头痛，必兼身热，至于太阴、少阴二经，皆无头痛，惟厥阴与督脉会于　
巅，故有头痛而无身热也。此少阳不解，传入厥阴，阴邪上逆，故呕而头痛也。以吴　
茱萸汤主之，从厥阴本治也。　
【集注】　
程知曰：此言呕而头痛者，宜温中而降逆也。　
张锡驹曰：呕者，有声有物者也；吐者，吐出其物也。故有干呕，而无干吐，今干呕　
吐涎沫者，涎沫随呕而吐出也。　
@@@　
呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。　
【注】　
心烦而呕者，内热之呕也；渴而饮水呕者，停水之呕也。今呕而有脓者，此必内有痈　
脓，故曰不可治，但俟呕脓尽自愈也。盖痈脓腐秽欲去而呕，故不当治，若治其呕，　
反逆其机，热邪内壅，阻其出路，使无所泄，必致他变，故不可治呕，脓尽则热随脓　
去，而呕自止矣。　
【集注】　
汪琥曰：肺胃成痈，由风寒蕴于经络，邪郁于肺，或入胃府，变而为热，热甚则气瘀　
血积而为痈。痈者，壅也，言热毒壅聚而成脓也。　
郑重光曰：邪热上逆　，结为内痈，肺胃之痈是也。　
@@@　
厥阴中风，脉微浮，为欲愈，不浮为未愈。　
【注】　
厥阴中风，该伤寒而言也。脉微，厥阴脉也。浮，表阳脉也。厥阴之病，既得阳浮之　
脉，是其邪已还于表，故为欲愈也。不浮则沉，沉，里阴脉也。是其邪仍在于里，故　
为未愈也。　
【集注】　
成无己曰：脉浮，为邪气还表作汗之兆，故云：欲愈。不浮则邪气深入，正多变证，　
故云：未愈。　
方有执曰：风脉当浮，以厥阴本微缓不浮，故微浮则邪见还表，为欲愈也。