575-医宗金鉴-第46章
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【方解】
是证也，为阴阳错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪，大黄攻
已陷之里热，人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、铅丹
之涩重，镇惊收心而安神明，斯为以错杂之药，而治错杂之病也。
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汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。
【按】
禹余粮丸为涩痢之药，与此证不合。「与禹余粮丸」五字，衍文也。
【注】
汗家，谓平素好出汗之人也。重发汗，谓大发汗也。心主血，汗乃心之液，重发其汗
，血液大伤，心失所恃，故神情恍惚，心志不宁也。液竭于下，宗筋失养，故小便已
，阴茎疼也。
【集注】
方有执曰：心主血而藏神，汗多则血虚而舍空，恍惚心乱者，以舍空神纷散也。阴，
宗筋也。痛者，液竭而失其所荣养也。
程应旄曰：心主血，汗者心之液，平素多汗之家，心虚血少可知。重发其汗，遂至心
失所养，神恍惚而多忡憧之象，此之谓乱。小肠与心为表里，心液虚而小肠之水亦竭
，故小便已而阴疼也。
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衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉紧急，目直视，不能眴，不得眠。
【注】
衄家者，该吐血而言也。谓凡衄血、吐血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，
诸脉失养，则额角上陷，中之脉，为热所灼，故紧且急也。目直视，目瞪不转睛也。
不能眴，目睫不合也。亦皆由热灼其脉，引缩使然。不得眠者，阳气不能行于阴也。
凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证，谁谓衄家可轻发其汗耶！
【集注】
喻昌曰：目得血而能视，汗为血液，衄血之人清阳之气素伤，更发其汗，则额上必陷
，乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目筋，脉紧急，则目上瞪而不能合，目不合，则不
得眠也。伤寒发烦目瞑者，必衄，宜麻黄汤发其汗。此言素常失血之人，戒发其汗，
以重虚其虚故也。
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亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振。
【注】
凡失血之后，血气未复，为亡血虚家，皆不可发汗也。盖失血之初，固属阳热，然亡
血之后，热随血去，热固消矣，而气随血亡，阳亦危矣。若再发汗，则阳气衰微，力
不能支，故身寒噤栗，振振耸动，所必然也。盖发阴虚之汗，汗出则亡阴，即发暴吐
衄血之汗也，故见不能眴、不得眠亡阴等病也。发阳虚之汗，汗出则亡阳，即发亡血
虚家之汗也，故见寒栗而振，亡阳等病也。
【集注】
方有执曰：亡血阴已虚矣，发汗复亡其阳，故寒栗而振也。
程应旄曰：亡血阴虚，阳已失根据，若发其汗，阳从外脱，故寒栗而振，是为阴阳两竭
。凡遇当汗证，盒饭顾虑阴经之荣血，有如此者。
魏荔彤曰：与其汗出亡阳方救阳，何如汗未出先救阴以维阳，不令汗出亡阳之为愈也
。
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咽喉干燥者，不可发汗。
【注】
咽喉干燥，津液不足也，更发其汗，则津液益枯，故戒。人虽有可汗之证，亦不可发
汗也。
【集注】
方有执曰：咽喉干燥，津液素亏，本于肾水不足，盖少阴之脉循喉咙也，发汗则津液
愈亡。
程应旄曰：凡遇可汗之证，必当顾虑上焦之津液，又有如此者。
张璐曰：此条与咽中闭塞，似同实异。此戒发汗以夺阳明之津，彼戒发汗以夺少阴之
血也。
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淋家不可发汗，发汗则便血。
【注】
淋家者，湿热蓄于膀胱，水道涩痛之病也。若发其汗，湿随汗去，热必独留，水府告
匮，迫其本经之血，从小便而出矣。
【集注】
程知曰：膀胱里热则淋，更发其汗则膀胱愈燥，而小便血矣。
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疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。
【注】
疮家初起毒热未成，法当汗散。已经溃后，血气被伤，虽有身痛应汗表证，亦不可发
汗。恐汗出荣卫俞虚，外风乘袭，即不受外风，筋失液养，亦必致项强反张，而成痉
病也。
【集注】
喻昌曰：身疼痛为寒伤荣之证，本当发汗，疮疡之人，肌表素虚，荣血暗耗，更发其
汗，则外风袭虚，内血不荣，必致颈项强，身反张而成痉。痉亦膀胱之病也。
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太阳伤寒者，加温针必惊也。烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从
少腹上冲心者，先灸核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂。
【注】
太阳伤寒，加温针必惊者，谓病伤寒之人，卒然加以温针，其心畏而必惊也，非温针
之后，必生惊病也。烧针即温针也，烧针取汗，亦是汗法，但针处宜当避寒，若不谨
慎，外被寒袭，火郁脉中，血不流行，必结肿核赤起矣。且温针之火，发为赤核，又
被寒侵，故不但不解，反召阴邪。盖加针之时，心既被惊，所以肾阴乘心之虚，上凌
心阳而发奔豚也。奔豚者，肾阴邪也，其状气从少腹上冲于心也。先灸核上各一壮者
，外去寒邪，继与桂枝加桂汤。更加桂者，内伐肾邪也。
卷二辨坏病脉证并治篇
桂枝加桂汤方
属性：于桂枝汤方内，更加桂二两，成五两，余根据桂枝汤法。
【集解】
徐彬曰：此乃太阳风邪，因烧针令汗，复感于寒，邪从太阳之府膀胱袭入相合之肾藏
，而作奔豚，故仍从太阳之例，用桂枝全方。倍加桂者，以内泻阴气，兼驱外邪也。
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太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必圊血，名为火邪。
【注】
火熏，古劫汗法也，即今火炕温覆取汗之法。太阳病，以火熏之不得汗，其人必内热
躁甚，阴液愈伤，阳不得阴，无从化汗，故反致不解也。其火袭入阴中，伤其阴络，
迫血下行，故必圊血也。命名火邪，示人以当治火邪，不必治圊血也。
【集注】
方有执曰：躁，手足疾动也；到，犹言反也，谓徒躁扰而反不得解也。汗为血之液，
血得热则行，火性大热，既不得汗，则血必横溢，所以必圊血也。
程应旄曰：太阳病以火熏之，取汗竟不得汗，其液之素少可知，盖阳不得阴，则无从
化汗也。阴虚被火，热无从出，故其人躁扰不宁也。
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脉浮热甚，反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，故咽燥而吐血。
【注】
脉浮热甚，实热在表也，无灸之之理，而反灸之，此为实，实谓其误以实为虚也。故
热因火动，其势炎炎，致咽燥而吐血必矣。盖上条火伤阴分，迫血下行，故令圊血；
此条火伤阳分，迫血上行，故吐血也。
【集注】
程应旄曰：表实有热，误认虚寒，而用灸法，热无从泄，因火而动，自然内攻。邪束
于外，火攻于内，肺金被伤，故咽燥而吐血。
汪琥曰：表有风热而反灸，是以实作虚治也。
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微数之脉，甚不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻
有力，焦骨伤筋，血难复也。
【注】
微数之脉，乃阴虚血少之诊，断不可灸，若误灸之，艾火内攻，为烦为逆。烦者，阴
为阳扰也。逆者，追虚逐实也。阴本虚，而加以火则愈虚，是为追虚；阳本实，而加
以火则愈实，是为逐实。然血已耗散，脉中艾火之气虽微，而内攻有力矣。故致焦骨
伤筋，血难复也。
【集注】
喻昌曰：脉微而数，阴虚多热之征也，此而灸之，则虚者愈虚，热者愈热，不致伤残
不止矣。
程应旄曰：若血少阴虚之人，脉见微数，尤不可灸，以血主濡之，主润筋骨也。若失
其所濡，则火之所至，其骨必焦，其筋必损，内伤其阴，未有不流散于经脉者也。
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荣气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也。
【注】
荣气微者，荣血虚微也。荣血既已虚微，若误加烧针，则荣血涸留而无所行也。岂止
焦骨伤筋而已哉！所以更发热而躁烦也。
【集注】
程知曰：言荣微忌烧针也。阴虚则内热，若加烧针以助阳，则两热相合，而荣血不行
，必更外发热而内烦躁也。
唐不岩曰：其始也虽微流，烧针以逼之也：其既也留而不行，烧针以竭之也。
张璐曰：火为阳邪，必伤阴血，治此者，当以救阴为主。
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脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆
也。
【注】
脉浮表邪，宜以汗解，误用火灸，伤其血液，不能作汗，反令表邪无所从出，以致邪
因火盛，外不焦骨伤筋，内不吐衄、圊血，而病腰以下重痹者，必其人素有湿邪在下
，故从湿化也。重者、着也，重着不移也。然不以痹名者，以非风寒湿之痹，乃因火
逆不相交通，故名火逆也。
【集注】
方有执曰：痹，湿病也。因火逆治火邪夹阳邪而上逆，阳不下通，阴不用事，化不行
而水不得泄，故湿着下体而重痹也。
程应旄曰：脉浮在表，汗解为宜矣。因火灸之，不能得汗，则邪无出路，因火而盛，
即不焦骨伤筋，而火阻其邪，阴气渐竭，下焦乃荣血所治，荣气竭而不运，必重□而
为痹，名曰火逆。示人欲治其痹，宜先治其火也。
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形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火者必□语，弱者，发热脉浮，解之当汗
出愈。
【按】
三「弱」字，当俱是「数」字，若是「弱」字，热从何有？不但文义不属，且论中并
无此说。
【注】
形作伤寒者，言其病形作伤寒之状也。但其脉不弦紧而数，数者热也。脉浮数热在表
，太阳证也；沉数热在里，阳明证也。数脉为热，热入阳明，故必口渴。若被火劫，
其热更甚，故必□语。脉数之病，虽皆发热，然其施治不无别焉。若脉浮数，发热，
解之当以汗，汗出可愈，宜大青龙汤。脉沉数发热，解之当以下，下之可愈，宜调胃
承气汤。若脉数无表里证，惟发热而渴□语者，不可汗下，宜白虎汤、黄连解毒汤，
清之可也。
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伤寒脉浮，医以火逼劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎
救逆汤主之。
【注】
伤寒脉浮，医不用麻、桂之药，而以火劫取汗，汗过亡阳，故见惊狂，起卧不安之证
，盖由火劫之误，热气从心，且大脱津液，神明失倚也。然不用附子四逆辈者，以其
为火劫亡阳也。宜以桂枝汤去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。去芍药者，恐其阴性
迟滞，兼制桂枝不能迅走其外，反失救急之旨。况既加龙、蛎之固脱，亦不须芍药之
酸收也。蜀漆气寒味苦，寒能胜热，苦能降逆，火邪错逆，在所必需也。
【集注】
喻昌曰：篇中误服大青龙汤，厥逆，筋惕肉□，而亡阳者，乃汗多所致，故用真武汤
救之。此以火迫劫而亡阳者，乃方寸元阳之神，被火迫劫而飞腾散乱，故惊狂起卧不
安。有如此者，少缓须臾，神丹莫挽矣，故以此汤救之。盖阳神散乱，当求之于阳，
桂枝汤阳药也，然必去芍药之阴敛，始得疾趋以达于阳位。更加蜀漆者，缘蜀漆之性
最急，又加龙骨、牡蛎，有形之骨属，为之舟楫，以载神而返其宅也。
卷二辨坏病脉证并治篇
桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方
属性：桂枝三两 甘草（炙）二两 生姜（切）三两 牡蛎（�
