575-医宗金鉴-第7章
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。
张锡驹曰：汤有大小之别，证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证，皆致不救
，遂诿结胸为不可治之证。不知结胸之不可治。只一二节，余皆可治者，苟不体认经
旨，必致临时推诿，误人性命也。
魏荔彤曰：小结胸无实热之邪，但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸巅，但
正在心下而已；不能实力作痛，惟按之痛而已；诊之不沉而深，惟浮而轻浅而已；不
能作石□，惟虚而结阻而已，所以大陷胸汤不应用，而另设小陷胸汤，高下、坚软、
轻重、沉浮之间，病机治法昭然已。又云：痞阴邪，结胸阳邪，然于阳邪中又有大小
之分，学者审之，于凡寒热杂合之证，无大实大热。俱宜斟酌下法，勿孟浪也。
卷一辨太阳病脉证并治上篇
小陷胸汤方
属性：黄连一两 半夏（洗）半筋 栝蒌实（大者）一枚
右三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服
。
【方解】
黄连涤热，半夏导饮，栝蒌润燥下行，合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结；攻虽不峻，
亦能突围而入，故名小陷胸汤。分服三服，乃缓以治上之法也。
伤寒六、七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石□者，大陷胸汤主之
【注】
伤寒表不解，误下成痞，此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者，乃其变也。今伤寒
六七日，结胸不因误下而成此热实之证，若脉沉紧，里实脉也。心下痛，按之右□，
里实证也。此为脉病皆实，故以大陷胸汤主之也。
【集注】
喻昌曰：「热实」二字，形容结胸之状甚明，见邪热填实于胸而不散漫也。浮紧主伤
寒无汗，沉紧主伤寒结胸，此与中风之阳邪结胸回别，所以不言浮也。又曰：阳邪误
下成结胸，阴邪误下成痞。然中风间有痞证，伤寒间有结胸证，又不可不知。
程应旄曰：虽曰阳邪内陷，然「阴阳」二字从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别
。表热盛实转入胃府，则为阳明证；表热盛实不转入胃府，而陷入于膈，则为结胸证
。故不必误下始成也。不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之，遂
成里实。观此条曰：伤寒六、七日，又曰：脉沉而紧，则可知矣。
汪琥曰：或问脉沉紧，焉知非寒实结胸？答曰：胸中者，阳气之所聚也。邪热当胸而
结直至心下，石□且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者，乌可以脉沉紧为非热耶
？大抵辨结胸之法，但当证书最为有准。
寒实结胸，无热证者，与三物（小陷胸汤），白散（亦可服）。
【按】
无热证之下，与三物小陷胸汤，当是「三物白散」，「小陷胸汤」四字，必是传写之
误。桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义，温而能攻，与寒实之理相
属；小陷胸汤，乃栝蒌、黄连，皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎？「亦可服」
三字，亦衍文也。
【注】
结胸证，身无大热，口不燥渴，则为无热实证，乃寒实也，与三物白散。然此证脉必
当沉紧。若脉沉迟或证见三阴，则又非寒实结胸可比，当以枳实理中汤治之矣。
【集注】
王肯堂曰：热实结胸，及寒实结胸，『活人书』不拘寒热，但用陷胸汤，不差者用枳
实理中丸，即应手而愈。
方有执曰：寒以饮言，饮本寒也，又得水寒，两寒搏结而实于胸中，故谓无热证也。
程知曰：结胸有大小之别，寒热之异，不得概用硝黄也。
郑重光曰：水寒结实在胸，则心阳被据，自非细故，用三物白散下寒而破结，皆不得
已之兵也。
卷一辨太阳病脉证并治上篇
三物白散方
属性：桔梗（三分） 巴豆（去皮心，熬黑，研如脂）一分 贝母三分
右件二味为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在
膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。
【方解】
是方也，治寒实水结胸证，极峻之药也。君以巴豆，极辛极烈，攻寒逐水，斩关夺门
，所到之处，无不破也；佐以贝母，开胸之结；使以桔梗，为之舟楫，载巴豆搜逐胸
邪，悉尽无余。膈上者必吐，膈下者必利。然惟知任毒以攻邪，不量强羸，鲜能善其
后也。故羸者减之，不利进热粥，利过进冷粥；盖巴豆性热，得热则行，得冷则止。
不用水而用粥者，藉谷气以保胃也。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在
胸□也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
【注】
伤寒十余日，热结在里，若胸□满□者，此结胸也。今不满□，复往来寒热者，乃少
阳表里病，非结胸也，当与大柴胡汤两解之。但结胸证，亦有水结者，水结胸不但表
无大热，里亦无大热也。有结胸状，头微汗出者，此水停于胸，为热气上蒸使然也。
故曰水结在胸□也。亦以大陷胸汤主之，饮热并攻也。
【集注】
方有执曰：水即饮也，以不实□，故曰水结。胸□亦里也，以热结不高，故曰在里。
程知曰：此言热结于里兼少阳者，则不宜陷胸；水结于胸者，虽无大热，犹宜大陷胸
也。
程应旄曰：大柴胡与大陷胸，皆能破结。大柴胡之破结，使表分无留邪；大陷胸之破
结，使里分无留邪。
林澜曰：此言水结胸之与热结在里不同也。十余日，邪深入府之时，然热结在里，而
犹有半表半里之邪，作往来寒热者，必以大柴胡两解之。若但胸□结满，初无大热，
收敛入内者，此亦不得为大柴胡证，必水结胸□也。何以知之？水结胸者，头汗出，
今但头微汗，为水结胸明矣。与大陷胸汤。
结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
【注】
结胸从心上至少腹，□满痛不可近，则其势甚于下者，治下宜急攻之，以大陷胸汤。
结胸从胸上，满□项强，如柔痉状，则其热甚于上者，治上宜缓攻之，以大陷胸丸直
攻胸肺之邪。煮服倍蜜，峻治缓行，下而和之，以其病势缓急之形既殊，汤丸之制亦
异也。故知此项强乃结胸之项强，下之则和，非柔痉之项强也。
【集注】
成为己曰：项强者、为邪结胸中，胸膈结满，但能仰而不能俯，是项强也。
程知曰：项强如柔痉者，胸中邪气紧实，项势常昂，有似柔痉之状；然痉病身手俱张
，此但项强原非痉也，借此以验胸邪十分紧逼耳。
汪琥曰：下之则和者，言邪实去，胸中和而项自舒之意。若不云如柔痉，恐医人认以
为太阳经风寒之邪未解，反疑其当用发汗之药。殊不知项虽强，表证已解，里证甚急
，治法宜下也。
卷一辨太阳病脉证并治上篇
大陷胸丸方
属性：大黄半筋 葶苈子（熬）半升 芒硝半升 杏仁（去皮、尖，熬黑）半升
右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一
钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为
效。禁如药法。
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
【注】
结胸证，若脉大，是为胃实，知结热已实乃可下，下之则愈。今其脉浮大，是尚在表
，知热结未实，故不可下。若误下之，未尽之表邪复乘虚入里，误而又误，结而又结
，病热弥深，正气愈虚，则死矣。
【集注】
张兼善曰：结胸为可下之证，若脉浮大，心下虽结，表邪尚多，下之重虚其里，外邪
复聚则死矣。
程知曰：结胸亦有不可下者，宜审其脉以施治也。结胸为邪结上焦之分，得寸脉浮，
关脉沉或沉紧，则为在里可下也。若脉浮大，则邪犹在表，下之是令其结而又结也，
故死。
结胸证悉具，烦躁者亦死。
【注】
结胸证悉具，谓□满而痛，结在膈之上下也。悉具者，谓胸之下，少腹之上，左右两
□，无不□满而有痛也。较之大结胸为尤甚，此时宜急下之，或有生者；若复迁延，
必至邪胜正负，形气相离，烦躁不宁，下亦死，不下亦死矣。
【集注】
方有执曰：结胸证全具，已主死矣。而更加以烦躁，即不再下，亦主死也。
程应旄曰：结胸证，妄下不可，失下亦不可。总在适当其宜，则去邪即所以安正也。
魏荔彤曰：此条乃承上条脉见浮大而言。必结胸证具，脉兼见浮大，而加以烦躁，方
可卜其死。不然，烦躁亦结胸证中之一也，何遽云死耶！
问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也
，何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰
藏结。舌上白胎滑者，难治。
【注】
邪结三阳，名曰结胸；邪结三阴，名曰藏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致，而其脉
与证之状则不同。其□满而按之痛，结胸证也。寸脉浮、关脉沉，结胸脉也。寸浮主
胸主表，关沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而结也。如结胸状，饮食如故，时
时下利，藏结证也。寸脉浮、关脉细小沉紧，藏结脉也。细小沉紧主藏结寒痛，是知
其邪由胸表陷入藏里而结也。藏结虽□满而痛，如结胸状，然结胸病，属里壅塞，必
不能饮食；藏结病，属里空虚，故饮食如故。结胸属实热，故□痛不大便而脉沉石；
藏结属虚寒，故□痛下利而脉细紧也。舌上白胎滑者，胸中无热可知：藏结阴邪，得
之为顺，尚可以理中辈温之。结胸阳邪，得之为逆，不堪攻下，故难治也。
【集注】
成无己曰：气宜通也，以塞故痛。邪结阳分，则阴气不得下通；邪结阴分，则阳气不
得上通，故知二者，皆按之痛□也。
方有执曰：此设问答以明结胸、藏结之同异。藏结之时时下利者，阴邪结于阴藏，而
寒甚也。以寒甚，故脉小细紧，此其所以不同也。盖结胸以阳邪结于阳，藏结以阴邪
结于阴故也。
汪琥曰：结胸证，其人本胃中有饮食，下之太早，则食去不尽，外邪反入，结于胸中
，以故按之则痛，不能饮食。藏结证，其人胃中本无饮食，下之太过，则藏虚，邪入
与寒结于阴分，所以状如结胸，按之不痛，能饮食，时下利也。
魏荔彤曰：人知此条为辨结胸，非指藏结而论，不知正谓藏结与痞有相类，而与结胸
实有不同。盖结胸阳邪也，痞与藏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上，藏结则上下俱无阳
，是皆误下、误吐之过也。
【按】
此条「舌上白胎滑者难治」句，前人旧注皆单指藏结而言，未见明晰，误人不少。盖
舌胎白滑，即结胸证具，亦是假实；舌胎干黄，虽藏结证具，每伏真热。藏结阴邪，
白滑为顺，尚可温散；结胸阳邪，见此为逆，不堪攻下，故为难治。由此可知，着书
立论，必须躬亲体验，真知灼见，方有济于用。若徒就纸上陈言，牵强附会，又何异
按图索骥耶？
病□下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。
【注】
病藏结之人，若□下素有痞连在脐旁，新旧病合，痛引少腹，入阴筋者，其邪又�
