诊断学第七版教材-第104章

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和vI。DI．的代谢产物中间密度脂蛋白（intermediate　density　lip（）pi’otein，IDL）。脂蛋白
（a）＇LP（a）＇是脂蛋白的一大类，其脂质成分与LDL相似。
　　　　（一）乳糜微粒测定
　　　　乳糜微粒（cM）是最大的脂蛋白，cM脂质含量高达98％，蛋白质含量少于2％，
其主要功能是运输外源性TG。由于CM在血液中代谢快，半衰期短，食物消化需要4～
6h，故正常空腹12h后血清中不应有CM。
　　　　【参考值】阴性。
　　　　【临床意义】血清cM极易受饮食中的TG的影响，易出现乳糜样血液。如果血液中
脂蛋白酯酶（1ipoprotein　lipase，I．PL）缺乏或活性减低，血清cM不能及时廓清，使血
清浑浊。常见于I型和V型高脂蛋白血症（hyper’lipopr‘oteinemiaj。
　　　　（二）高密度脂蛋白测定
　　　　高密度脂蛋白（HDI。）是血清中颗粒密度最大的一组脂蛋白，其蛋白质和脂质各占
50％。HDL水平增高有利于外周组织清除cHo，从而防止动脉粥样硬化的发生，故
HDL被认为是抗动脉粥样硬化因子。一般检测HDL胆固醇（HDL—C）的含量来反映
HDL水平。HDL检测的适应证：①早期识别动脉粥样硬化的危险性（非致动脉粥样硬化
胆固醇成分检测）。②使用降脂药物治疗反应的监测（在使用降脂药物治疗的过程中应避
免HDL降低）。
　　　　【参考值】　　①1．03～2．07mm（）l／L；合适水平：》1．04mmol／L；减低：≤O．91mm01／L。
②电泳法：30％～40％。
　　　　【临床意义】
　　　　1．1t1）I。增高　　HDL增高对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用。HDL
与TG呈负相关，也与冠心病的发病呈负相关，且HDL亚型HDLz与HDL的比值对诊断
冠心病更有价值。HDL水平低的个体发生冠心病的危险性大，HDL水平高的个体患冠心
病的危险性小，故HDL可用于评价发生冠心病的危险性。另外，绝经前女性HDL水平
较高，其冠心病患病率较男性和绝经后女性为低。HDI，增高还可见于慢性肝炎、原发性
胆汁性肝硬化等。
　　　　2．HDI．减低　　HDL减低常见于动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病、慢性衰竭、肾病
综合征，以及应用雄激素、p一受体阻滞剂和孕酮等药物。
　　　　（三）低密度脂蛋白测定
　　　　低密度脂蛋白（LDL）是富含CHo的脂蛋白，是动脉粥样硬化的危险性因素之一。
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LDL经过化学修饰后，其中的apoB一100变性，通过清道夫受体（scavenger　receptor）被
吞噬细胞摄取，形成泡沫细胞并停留在血管壁内，导致大量cHo沉积，促使动脉壁形成
动脉粥样硬化斑块（atheromatous　plaque），故LDL为致动脉粥样硬化的因子。临床上以
LDL胆固醇（LDL—C）的含量来反映LDL水平。LDL检测的适应证：①早期识别动脉
粥样硬化的危险性。②使用降脂药物治疗过程的监测。
　　　　【参考值】①合适水平：≤3．12mmol／L。②边缘水平：3．15～3．16mmol／L。③升
高：》3．64mmol／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．LDL增高①判断发生冠心病的危险性：LDI。是动脉粥样硬化的危险因子，LDL
水平增高与冠心病发病呈正相关。因此，LDI。可用于判断发生冠心病的危险性。②其他：
遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能减退症、肾病综合征、阻塞性黄疸、肥胖症以及应用雄
激素、G一受体阻滞剂、糖皮质激素等LDL也增高。
　　　　2．LDL减低LDL减低常见于无G一脂蛋白血症、甲状腺功能亢进症、吸收不良、肝
硬化，以及低脂饮食和运动等。
　　　　（四）脂蛋白（a）测定
　　　　脂蛋白（a）＇LP（a）＇的结构与LDL相似，可以携带大量的CHO结合于血管壁上，
有促进动脉粥样硬化的作用。同时，LP（a）与纤溶酶原有同源性，可以与纤溶酶原竞争
结合纤维蛋白位点，从而抑制纤维蛋白水解作用，促进血栓形成。因此，LP（a）是动脉
粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因子。检测LP（a）对早期识别动脉粥样硬化的危险
性，特别是在LDL—C浓度升高的情况下具有重要价值。
　　　　【参考值】　　O～300mg／L。
　　　　【临床意义】血清LP（a）水平的个体差异性较大，LP（a）水平高低主要由遗传因
素决定，基本不受性别、饮食和环境的影响。
　　　　LP（a）增高主要见于：①I。P（a）作为动脉粥样硬化的独立危险因子，与动脉粥样
硬化、冠心病、心肌梗死冠状动脉搭桥术后或经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后再狭
窄或中风的发生有密切关系。LP（a）》300mg／L者冠心病发病率较LP（a）497mg／L的中风危险性增加4．6倍。因此，可将LP（a）含量作为
动脉粥样硬化的单项预报因子，或确定为是否存在冠心病的多项预报因子之一。②LP（a）
增高还可见于1型糖尿病、肾脏疾病、炎症、手术或创伤后以及血液透析后等。
　　　　血清脂质和脂蛋白水平变化的意义见表4—7—6。
表4…7—6血清脂质和脂蛋白水平变化的意义（mmol／L）
三、血清载脂蛋白检测
　　　　脂蛋白中的蛋白部分称为载脂蛋白（apoIipoprotein，apo）。apo一般分为apoA、
apoB、apoC、apoE和apo（a），每类中又分有若干亚型。载脂蛋白检测的适应证：①早
期识别冠心病的危险性，特别是对具有早期动脉粥样硬化改变家族史的人中，发病危险性
的评价更有意义。②使用降脂药物治疗过程的监测。
　　　　（一）载脂蛋白A　I测定
　　　　载脂蛋白A（apoA）是HDL的主要结构蛋白，apoA　I和apoAⅡ约占蛋白质中的
90％，apoA　I与apoAⅡ之比为3：1。apoA工可催化磷脂酰胆碱一胆固醇酰基转移酶
（1ecithin　cholesterol　acyitransferase，LCAT），将组织内多余的CE转运至肝脏处理。因
此，apoA具有清除组织脂质和抗动脉粥样硬化的作用。虽然，apoA有A　I、AⅡ、AⅢ，
但apoA　I的意义最明确，且其在组织中的浓度最高。因此，apoA工为临床常用的检测
指标。
　　　　【参考值】男性：（1．42士0．17）g／L。女性：（1．45±0．14）g／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．apoA　I增高　　apoA　I可以直接反映HDL水平。因此，apoA　I与HDI一一样可以预
测和评价冠心病的危险性，但apoA　I较HDI。更精确，更能反映脂蛋白状态。apoA　I水
平与冠心病发病率呈负相关，因此apoA　I是诊断冠心病的一种较灵敏的指标。
　　　　2．apoA　I减低apoA　I减低见于：①家族性apoA　I缺乏症、家族性a脂蛋白缺乏症
（Tangier病）、家族性LCAT缺乏症和家族性低HDL血症等。②急性心肌梗死、糖尿病、
慢性肝病、。肾病综合征和脑血管病等。
　　　　（二）载脂蛋白B测定
　　　　载脂蛋白B（apoB）是LDL中含量最多的蛋白质，90％以上apoB存在于LDL中。
apoB具有调节肝脏内外细胞表面LDL受体与血浆LDL之间平衡的作用，对肝脏合成
VLDL有调节作用。apoB的作用成分是apoB一100，还有其降解产物apoB一48、apoB一
75、apoB一41和apoB一36等。正常人空腹所检测的apoB为apoB一100。
　　　　【参考值】男性：（1．01±0．21）g／L。女性：（1．07±0．23）g／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．apoB增高（i）apoB可直接反映LDL水平，因此，其增高与动脉粥样硬化、冠心病
的发生率呈正相关，也是冠心病的危险因素，可用于评价冠心病的危险性和降脂治疗效果
等，且其在预测冠心病的危险性方面优于LDL和CHO。②高p一载脂蛋白血症、糖尿病、
甲状腺功能减退症、。肾病综合征和肾衰竭等apoB也增高。
　　　　2．apoB减低　　apoB减低见于低p一脂蛋白血症、无p一脂蛋白血症、apoB缺乏症、恶
性肿瘤、甲状腺功能亢进症、营养不良等。
　　　　（三）载脂蛋白A　I／B比值测定　　　　．
　　　　。poA工、apoB分别为HDL、LDL主要成分，由于病理情况下的CHO含量可发生变
化，因而HDL和LDL不能代替apoA工和apoB。因此，可采用apoA　I／apoB比值代替
HDL／LDL比值作为判断动脉粥样硬化的指标。
　　　　【参考值】　　1～2。
　　　　【临床意义】　　apoA　I／apoB比值随着年龄增长而降低。动脉粥样硬化、N&；fN、糖尿
病、高脂血症、肥胖症等apoA　I／apoB减低。apoA　I／apoB~1对诊断冠心病的危险性
较血清TC、TG、HDL、LDL更有价值，其灵敏度为87％，特异性为80％。
一、血清阳离子检测
第三…1丁44…　　血清电解质检测
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　　　　（一）血钾测定
　　　　98％的钾离子分布于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，少量存在于细胞外液，血钾
实际反映了细胞外液钾离子的浓度变化。但由于细胞内液、外液之间钾离子互相交换以保
持动态平衡，因此，血清钾在一定程度上也可间接反映细胞内液钾的变化。血钾检测的适
应证：①高血压。②心律失常。③服用利尿剂或泻药。④已知有其他电解质紊乱。⑤急性
和慢性肾衰竭。⑥腹泻、呕吐。⑦酸碱平衡紊乱。③重症监护病人的随访监测。
　　　　【参考值】　　3．5～5．5mmol／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．血钾增高　　血钾超过5．5mmol／L时称为高钾血症（1ayperkalemia）。其常见的原因
和机制见表4—7—7。
　　　　表4—7—7　　高钾血症的发生原因和机制
机制　　　　原　　　　因
摄入过多　　　　高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输人大量库存血液等
排出减少　　　　①急性肾功能衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症，导致肾小球排钾减少
　　　　②长期使用螺内酯、氨苯蝶啶等潴钾利尿剂
　　　　③远端肾小管上皮细胞泌钾障碍，如系统性红斑狼疮、肾移植术后、假性低醛固酮血症等
细胞内钾　　①组织损伤和血细胞破坏，如严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征等
外移增多　　　　②缺氧和酸中毒
　　　　③B一受体阻滞剂、洋地黄类药物可抑制Na。…，K’一ATP酶，使细胞内钾外移
　　　　④家族性高血钾性麻痹
　　　　⑤血浆晶体渗透压增高，如应用甘露醇、高渗葡萄糖盐水等静脉输液，可使细胞内脱水，导致细胞内
　　　　钾外移增多
假性高钾　　　　①采血时上臂压迫时间过久（几分钟）、间歇性握拳产生的酸中毒，引起细胞内钾释放
　　　　②血管外溶血　　　　’
　　　　③白细胞增多症：WBC：》500×10。／L，若标本放置后可因凝集而释放钾
　　　　④血小板增多症，PLT》600×10。／L可引起高钾血症
　　　　2．血钾减低　　血清钾低于3．5mmc，1／L时称为低钾血症（hypo’K：alemia）。其中血钾在
3．O～3．5mm01／L者为轻度低钾血症；2．5～3．0mmc）l／L为中度低钾血症；